Повна версія

Головна arrow Медицина arrow Сучасні класифікації та стандарти лікування захворювань внутрішніх органів. Невідкладні стани в терапії

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   ЗМІСТ   >>

Гострий коронарний синдром

Визначення

Стан, розвиток якого зумовлений порушенням коронарного кровообігу – наслідок нестабільності бляшки, що супроводжується тромбоутворенням. Термін об'єднує нестабільну стенокардію та ІМ.

Діагностика

Клінічні ознаки:

  • 1. Больовий синдром: ангінозний біль, що триває > 20 хв., виникає в спокої, іррадіює, супроводжується холодним потом, аритмією, задишкою, – стенокардія, що вперше виникла, або III-IV ФК за класифікацією Канадської Асоціації кардіологів, 1976.
  • 2. ЕКГ зміни: елевація або депресія сегмента ST, поява блокади лівої ніжки пучка Гіса.
  • 3. Лабораторна діагностика.

Маркер

Початок

підвищення, год

Максимальне підвищення, год

Повернення

до попереднього рівня, год

Тропомін I (T)

4,5-5 (3,5–8)

18–19 (12,8-29,8)

168–172

КФК MB

4–5 (3,5–8)

14–16 (11,9-20)

87–105

Норма визначається лабораторією.

Розрізняють гострий коронарний синдром з елевацією сегмента ST (гострий IM з елевацією ST), гострий коронарний синдром без елевації ST (гострий IM без елевації ST, нестабільна стенокардія).

Тактика введення хворого:

  • 1. Увагу звертають на можливу наявність захворювання клапанного апарату серця (аортальний стеноз), гіпертрофічної кардіоміопатіі, серцевої недостатності та захворювання легень.
  • 2. Порівняння з попередньою ЕКГ є обов'язковим. Дозволяє ділити пацієнтів з підозрою на гострий коронарний синдром на дві категорії, які потребують різних терапевтичних підходів:
    • – пацієнтам з елевацією сегмента ST, що свідчить про повну оклюзію великої вінцевої артерії; показана негайна реперфузійна терапія;
    • – пацієнтам зі змінами сегмента ST, але без стійкої елевації сегмента ST, або з нормальною ЕКГ; показана госпіталізація з метою надання невідкладної допомоги, спостереження в динаміці та дообстежеиия.

У деяких випадках наявні нееизиачені зміни ЕКГ, такі як блокада ніжки пучка Пса або ритм пейсмекера.

  • 3. Аналіз рівня гемоглобіну з метою виявлення анемії. Підвищення концентрації маркерів пошкодження міокарда (серцевого тропоніну T або І) свідчить про незворотне пошкодження клітин та повинно розглядатися як свідчення ІМ. Друге вимірювання рівня тропоніну потрібно зробити через
  • 6-12 год.
  • 4. Період спостереження включає моніторування ЕКГ. Якщо у пацієнта виникає новий епізод болю в грудній клітці, слід зареєструвати ЕКГ у 12 відведеннях та порівняти її із записом після спонтанного припинення симптомів або прийому нітратів. Додатково можна провести ехокардіографічне дослідження для оцінки функції лівого шлуночка та виключення інших причин болю в грудній клітці.

Основні принципи невідкладної допомоги

Лікування хворих з гострим коронарним синдромом з елевацією ST.

  • 1. Знеболення:
    • – морфін 1 мл 1% р-ну, 0,4-0,8 мл (4-8 мг) в/в струминно;
    • – нітрогліцерин 0,5 мг під язик 1-2 таблетки;
    • – ізосорбіду динітрат 10 мл 0,1% р-ну (10 мг) на 100 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно зі швидкістю введення 3-4 крап./хв.
  • 2. Оксигенотерапія через маску чи носовий катетер.
  • 3. Реперфузія. Нові рекомендації ESC (2011) стверджують про пріоритетність черезшкірного коронарного втручання над фармакологічним тромболізисом.
  • 3.1. Черезшкірне коронарне втручання можливе в стаціонарах із цілодобовою доступністю інтервенційних методів протягом тижня. Показане в перші 12 год. від появи симптомів, незалежно від появи болю у хворих із шоком;
  • 3.2. Тромболізис проводять на догоспітальному етапі не пізніше 3 год. від початку симптомів тільки при гострому коронарному синдромі з елевацією ST.

Схема проведення тромболізису:

  • – гепарин 5000-10 000 ОД в/в струминно;
  • – стрептокіназа 1,5 млн. ОД на 100 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно протягом 30-60 хв.; через 4 год. введення 12-150 ОД/кг год. або
  • – альтеплаза 15 мг, потім 0,75 мг/кг ваги протягом 30 хв., потім 0,5 мг/кг ваги протягом 60 хв. в/в струминно або
  • – тенектоплаза 30 мг (вага < 60 кг), 35 мг (вага 60-69 кг), 40 мг (вага 79 кг), 45 мг (вага 80-89 кг), 50 мг (вага > 90 кг) одноразово в/в струминно.

Критерії ефективності: зменшення больового синдрому, динаміка зменшення елевації сегмента ST, поява реперфузійних аритмій. У разі неефективного тромболізису слід виконати черезшкірне коронарне втручання "спасіння".

Абсолютні протипоказання:

  • – геморагічний інсульт або інсульт невідомої етіології будь-якої давнини;
  • – перенесений ішемічний інсульт в останні б місяців;
  • – травма або пухлина ЦНС;
  • – травма або хірургічне втручання протягом З місяців;
  • – шлунково-кишкова кровотеча, перенесена в останній місяць;
  • – геморагічний васкуліт;
  • – розшарування аорти;
  • – пункція без компресії судин (люмбальна пункція, пункція печінки).

Відносні протипоказання:

  • – перенесена в останні 6 місяців ТІА;
  • – застосування пероральних антикоагулянтів;
  • – вагітність або перший тиждень після пологів;
  • – рефрактерна АГ (CAT більше 180 мм рт. ст. та/або ДАТ > 110 мм рт. ст.);
  • – активна патологія печінки;
  • – інфекційний ендокардит;
  • – пептична виразка;
  • – тривала травматична реанімація.
  • 4. Антитромбоцитарні препарати:
    • – ацетилсаліцилова кислота (кардіомагніл) 150-300 мг некишково-розчинні форми (розжувати), в подальшому 75-150 мг/добу у будь-якій формі, – додати
    • – клопідогрель 300-600 мг одноразово – насичуюча доза (за рекомендаціями Європейської спілки кардіологів (2011) насичуюча доза клопідогрелю більше 300 мг не рекомендується, так як не збільшується ефективність та зростає ризик ускладнень), в послідуючому 75 мг раз/добу; або прасугрель насичуюча доза – 60 мг, підтримуюча доза – 10 мг раз/добу; або тікагрилор насичуюча доза – 180 мг, підтримуюча доза – 60 мг двічі/добу протягом 12 місяців.
  • 5. Антикоагулянти:
    • – на тлі стрептокінази – фондапарінукс в/в струминно через 24 год., л/ш протягом 7-10 днів);
    • – на тлі альтеплази, тенектеплази – еноксипарин 30 мг в/в струминно, а подальшому 1 мг/кг кожні 12 год., п/ш 7-10 діб.
  • 6. В-адреноблокатор призначається всім хворим за відсутності протипоказань. Немає переконливих даних щодо переваги того чи іншого препарату. Перорально приймається один з перелічених препаратів:
    • – бісопролол 10 мг раз/добу;
    • – небіволол 2,5-5 мг раз/добу;
    • – карведілол 3,125-25 мг двічі/добу;
    • – метопролол 60-200 мг двічі/добу.
  • 7. Інгібітор АПФ – перорально один з перелічених (при непереносимості сартан):
    • – еналаприл 5-20 мг двічі/добу;
    • – раміприл 5-10 мг двічі/добу;
    • – периндоприл 5-10 м раз/добу;
    • – лізиноприл 5-20 мг двічі/добу.
  • 8. Гіполіпідемічну терапію (статини) призначають усім хворим незалежно від вихідного рівня холестерину (перорально один з перелічених):
    • – симвастатин 20-40 мг раз/добу;
    • – аторвастатин 20-80 мг раз/добу;
    • – розувастатин 10-20 мг раз/добу.
  • 9. Мексикор – 2 мл розчинити у 100 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно З рази/добу 5 днів, з 6-го дня по 2 мл в/м 3 рази/добу 9 днів, з 15-го дня 100 мг 3 рази/добу перорально протягом 2-3 місяців.
  • 10. Тивортин 4,2% 100 мл раз/добу в/в крапельно з початковою швидкістю 10 крап./хв., через 20 хв. після початку введення швидкість слід збільшити до 30 крап./хв.; використовується протягом 2 тиж.

Лікування хворих з гострим коронарним синдромом без елевації сегмента ST у цілому збігається з об'ємом лікування хворих з гострим коронарним синдромом із елевацією сегмента ST окрім наступних особливостей:

  • 1. Нітрогліцерин 10 мл на 200 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно повільно зі швидкістю 2-6 крап./хв. у разі рецидиву больового синдрому.
  • 2. Реперфузія проводиться планово (після лабораторного підтвердження некрозу міокарда). Черезшкірне коронарне втручання має проводитись радіальним доступом, за потреби в стентуванні перевага надається металевим стентам без покриття.
  • 3. Гіполіпідемічна терапія статинами рекомендується всім пацієнтам (за відсутності протипоказань) незалежно від рівня ХС. Метою ліпідзнижуючої терапії є досягнення рівня XC ЛПНЩ < 100 мг/дл (< 2,6 ммоль/л). Також рекомендується інтенсивна гіполіпідемічна терапія впродовж 10 діб після надходження в стаціонар з метою досягнення рівня XC /1ПНЩ < 70 мг/дл (< 1,81 ммоль/л).
  • 4. У пацієнтів з фібриляцією передсердь (ФП) та високим ризиком призначають комбінацію антагоніста вітаміну K (варфарин), аспірин та клопідогрель.

Коментар. Дози препаратів такі ж. як у разі гострого коронарного синдрому з елевацією сегмента ST.

  • 5. Мексикор – 2 мл розчинити у 100 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно З рази/добу 5 днів, з 6-го дня по 2 мл в/м 3 рази/добу 9 днів, з 15-го дня 100 мг 3 рази/добу перорально протягом 2-3 місяців.
  • 6. Тивортин 4,2% 100 мл раз/добу в/в крапельно з початковою швидкістю 10 крап./хв., через 20 хв. після початку введення швидкість слід збільшити до 30 крап./хв.; використовується протягом 2 тижнів.

Оцінка ступеню ризику проводиться за врахування наступних ознак:

  • 1) повторні епізоди ішемії (больовий синдром та/або зміни сегмента ST);
  • 2) рання післяінфарктна стенокардія; підвищений рівень тропонінів;
  • 3) нестабільна гемодинаміка;
  • 4) аритмії (шлуночкова тахікардія, фібриляція); ,
  • 5) цукровий діабет.

I. Пацієнти з високим ризиком – наявні 2 та більше ознак.

Рекомендовані коронаровентрикулографія + низькомолекулярні гепарини та блокатори рецепторів ІІв/ІІІа тромбоцитів, вирішення питання про метод реваскуляризації.

II. Пацієнти з низьким ризиком – наявна 1 ознака.

Рекомендовано: антитромбоцитарні препарати (аспірин та клопідогрель) у навантажувальних дозах; в подальшому підтримуючі дози; β-блокатори, статини, інгібітори АПФ.

 
<<   ЗМІСТ   >>