Пароксизмальні порушення ритму

Фібриляція передсердь

Визначення

Часте хаотичне некоординоване збудження та скорочення передсердних м'язових волокон під впливом ектопічних передсердних імпульсів, що виникають із частотою 300-600 за хв. та супроводжуються нерегулярним ритмом шлуночків.

Діагностика

Клінічні ознаки: раптовий напад серцебиття, задишка, потемніння в очах, відчуття страху, збудження, загальна слабкість; Пульс аритмічний, неоднакового наповнення, дефіцит пульсу.

ЕКГ ознаки: відсутність зубця P у всіх відведеннях; наявність f хвиль (дрібних, різної форми та амплітуди, нерегулярних – хвилі фібриляції) у відведеннях II, III, AVF, V12. Частота хвиль 350-600 за хв.; інтервали R-R різної тривалості; комплекс QRS нормальної форми; амплітуда зубця R різна.

Клінічні форми ФП:

• 1. Пароксизмальна ФП – напади аритмії припиняються самостійно, без зовнішнього втручання та тривають > 48 год. (інколи до 7 діб).
• 2. Персистуюча ФП – епізоди ФП тривають > 7 діб або потребують кардіоверсії за допомогою фармакологічних засобів або постійного струму.
• 3. Тривалоперсистуюча ФП продовжується більше X року на момент, коли приймається рішення про застосування стратегії контролю ритму.
• 4. Постійна ФП – не переслідується мета відновлення ритму.
• 5. Німа ФП – діагностована випадково, маніфестує у вигляді обумовленого ускладнення (ішемічний інсульт).

Основні принципи невідкладної допомоги

Методика відновлення синусового ритму за ФП:

• 1. Якщо ФП триває > 48 год., або невідомий термін, призначають пероральні антикоагулянти: антагоніст вітаміну K (варфарин) протягом 3 тижнів до досягнення MHB 2,0-3,0; після кардіоверсії (електричної чи фармакологічної) – упродовж 4 тижнів, або довше за умови високого ризику. Якщо неможливо контролювати МНВ, призначають інгібітор Xa фактору – ривароксабан 20 мг/добу.
• 2. Якщо ФП триває < 48 год., проводять негайну кардіоверсію, вводять гепарин 15 000-20 000 ОД в/в струминно на 20 мл 0,9% NaCl, потім 5000– 10 000 ОД п/ш через кожні 4 год. Пацієнтам високого ризику після кардіоверсії призначають варфарин (див. п. 1).
• 3. Коли ФП триває > 48 год. з ознаками нестабільної гемодинаміки – невідкладна кардіоверсія, перед цим НФГ або НМГ, після кардіоверсії – терапія пероральним антикоагулянтом (див. п. 1) разом з НМГ до досягнення MHB 2,0-3,0.

Коментар. У европейских та вітчизняних рекомендаціях не вказані конкретні назви та дози низькомолекулярних та нефракційних гепаринів, що можуть застосовуватись у разі фібриляції передсердь.

4. У разі невідомого терміну початку ФП, або високого ризику інсульту виконують трансезофагеальну ехоКГ: якщо не виявляють тромб, проводять кардіоверсію, перед якою розпочинають введення НФГ або НМГ та пероральних антикоагулянтів до досягнення цільового рівня MHB (див. п. 1, 2); якщо виявляють тромб, призначають пероральні антикоагулянти на 3 тижні, через 3 тижні проводять повторне дослідження, якщо тромб зберігається – обирають тактику контролю за ЧСС.

Підготовка до відновлення синусового ритму:

• 1. Етіотропна терапія.
• 2. Сповільнення ЧСС (переведення тахіформи в нормоформу ФП).

Препарати, що застосовують з метою контролю за ЧСС у пацієнтів з ФП

• 3. Антикоагулянтна терапія (профілактика тромбоемболічних ускладнень) – непрямі антикоагулянти:
  • – варфарин 3-5 мг/добу, потім 2,5-3 мг/добу;
  • – фенілін 2-4 табл./добу, потім 2 табл./добу (цільове MHB 2,0-3,0 або лротромбіновий індекс 50-60%).

Методика медикаментозної кардіоверсії:

• 1. Аміодарон: 1 варіант – 300-600 мг в/в крапельно на 200 мл 5% р-ну глюкози + 1-4 табл. на 2-4 прийоми (максимальна доза 10 г/добу); 2 варіант – 3-4 табл. на 2-4 прийоми або
• 2. Пропафенон 450-600 мгодноразово перорально або
• 3. Етацизін 200 мг одноразово перорально або
• 4. Флекаінид 100 мг двічі/добу, потім 100 мг 3 рази/добу, потім 100 мг 4 рази/добу перорально або
• 5. Хінідин 0,2-0,8 годноразово перорально, потім 0,2-0,4 г кожні 2-3 год. до максимальної дози 1,5-2 г або
• 6. Новокаїнамід 15 мл 70% р-ну 20 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно за 20-30 хв. або
• 7. Ритмілен (дізопірамід) 100-200 мг 4 рази/добу перорально.

Антиаритмічні засоби, що найчастіше застосовуються для відновлення синусового ритму у пацієнтів з ФП:

• 1. Аміодарон 5 мг/кг в/в крапельно на 200 мл 5% р-ну глюкози протягом 1 год., подальша доза 50 мг/год. до загальної 1,2 г/добу. З наступної доби у разі відновлення ритму 200 мг тричі/добу перорально, через декілька днів 200 мг двічі/добу, через 5-6 днів раз/добу.
• 2. Флекаїнід 200-300 мг перорально. Застосовують одноразово за відсутності органічних вражень міокарда, застосовують тільки за пароксизмальної ФП.
• 3. Ібутилід 1 мг на 20 мл 0,9% р-ну NaCl в/в струминно протягом 10 хв., потім 1 мг на 20 мл 0,9% р-ну NaCl в/в струминно протягом 10 хв., після паузи 10 хв. (відновлення ритму настає протягом 1 год.). Ефективний за пароксизмів тріпотіння передсердь. Може викликати подовження інтервалу QT, розвиток "пірует"-тахікардії, сповільнює ЧСС.
• 4. Пропафенон 2 мг/кг на 20 мл 0,9% р-ну NaCl в/в струминно протягом 10 хв. або 450-600 мг перорально. Не призначається пацієнтам з вираженими органічними ураженнями міокарда, обструктивними захворюваннями легень. Сповільнює ЧСС, може подовжувати QT.

• [1] 1. Рекомендації Асоціації кардіологів України, 2009 р. 2. Рекомендації робочої групи з порушень серцевого ритму Асоціації кардіологів та аритмологів України, 2011 р.