Подагричний криз

Визначення

Дебют (загострення) подагри, обумовлений швидкою зміною рівня сечової кислоти у плазмі крові.

Коментар: рівень сечової кислоти, що визначається як "нормальний" дещо відрізняється у різних настановах та нормативах лабораторій. Досягнення рівня сечової кислоти 360 мкмоль/л призводить до випадіння моноурату натрію в осад, а перевищення показника 480 мкмоль/л значно підвищує ризик виникнення подагри.

Причини:

• 1) швидке підвищення рівня сечової кислоти внаслідок надмірного вживання їжі, багатої на пурини (м'ясо, какао, шоколад) та алкоголю;
• 2) швидке зниження рівня сечової кислоти на початку прийому базисної гіпоурикемічної терапії, нестабільний (альтернуючий) прийом гіпоурикемічної терапії.

Діагностика

Клінічні ознаки:

• 1) раптовий початок у будь-який час доби, але частіше вночі чи у ранні ранкові години;
• 2) висока інтенсивність болю (пацієнт не може одягнути шкарпетки, дотик простирадла є нестерпним);
• 3) шкіра над суглобом гіперемована (пізніше – синювато-багряна), блискуча, набрякла;
• 4) значне обмеження рухів в ураженому суглобі;
• 5) швидке наростання ознак запалення (протягом 6-12 годин);
• 6) повний зворотній розвиток симптомів через 3-7 днів, функція суглоба відновлюється повністю;
• 7) можливе підвищення температури тіла до 38-39"С, лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, підвищення рівня сіалових кислот, фібрину, серомукоїду, СРБ.

У 50-80% випадків уражається І плюснефаланговий суглоб з розвитком гострого моноартриту. У 15-20% випадків уражаються інші суглоби ніг: II-IV плюснефалангові, гомілковоступневі, колінні суглоби. Початок захворювання з ураження суглобів рук, зокрема променево-зап'ясткових суглобів та дрібних суглобів кисті, є виключенням. У 5% дебют подагри поліартикулярний.

"Золотий стандарт" діагностики – виявлення кристалів моноурату натрію у синовіальній рідині.

Рівень сечової кислоти в сироватці крові під час нападу може бути в межах норми 150-350 мкмоль/л.

У 60% випадків повторні напади виникають протягом першого року захворювання. При відсутності лікування кожний наступний напад перебігає важче, міжнападний період скорочується.

Основні принципи невідкладної допомоги

• 1. Ліжковий режим, розвантаження ураженого суглоба.
• 2. Призначення лікування в перші години після появи симптомів важливіше, ніж те, яке саме лікування буде обрано.
• 3. НПЗП перорально протягом 7-14 днів до припинення загострення подагри і ще протягом 1 тижня після припинення (один з перелічених):
  • – еторикоксиб (аркоксія) 120 мг раз/добу;
  • – ібупрофен 200-400 мг 4-6 раз/добу;
  • – німесулід 100 мг двічі/добу;
  • – індометацин 50 мг 3 рази/добу;
  • – напроксен 500 мг двічі/добу;
  • – суліндак 200 мг двічі/добу;
  • – диклофенак 75 мг 2-3 рази/добу.

Коментар: Згідно міжнародних настанов застосовується лише пероральний прийом НПЗП. парентеральне введення не рекомендоване.

• 4. ІПП слід додати до НПЗП у разі курації пацієнтів з пептичною виразкою шлунку або дванадцятипалої чи шлунко-кишковою кровотечею в анамнезі перорально за 30 хв. до їжі один раз на добу протягом 7-14 днів (один з перелічених):
  • – омепразол 20 мг;
  • – рабепразол 20 мг;
  • – пантопразол (контролок) 40 мг;
  • – лансопразол 30 мг;
  • – езомепразол 20 мг.

Коментар: У національних та міжнародних узгоджувальних документах не визначено, які саме препарати з класу ІПП та у яких дозах слід застосовувати з метою профілактики побічних ефектів у пацієнтів, що приймають НПЗП. Наведені дозування усіх представників класу взяті з інструкцій до медичного застосування вказаних препаратів, затверджених МОЗ України.

• 5. Колхіцин – препарат другого ряду, додається до НПЗП чи призначається замість них. Найбільш виправданою є тактика низьких доз: по 0,5 мг 2-3 рази/добу перорально протягом 7-14 днів. Застосування більших доз призводить до збільшення вірогідності виникнення побічних ефектів, що переважає користь від призначення препарату. Небезпечно призначати колхіцин літнім пацієнтам, без визначення рівня кліренсу креатиніну.
• 6. ГКС призначаються пацієнтам, які не переносять колхіцин та НПЗП, або у разі рефрактерності до цих ліків. Альтернативні режими перорально, в/м, в/в:
  • – преднізолон 20-40 мг перорально протягом 2-3 днів, з наступним зниженням дози протягом 10-14 днів та повним скасуванням;
  • – метилпреднізолон 80-120 мг в/м одноразово.
• 7. Внутрішньосуглобове введення ГКС є високоефективним за моноартриту. Метод лікування протипоказаний у разі підозри на септичний артрит.
• 8. Препарати кодеїну використовуються, коли інші ліки протипоказані чи у якості додаткової знеболюючої терапії перорально протягом 2-3 днів (один з перелічених):
  • – гідрокодон 5 мг 4 рази/добу;
  • – оксикодон 5 мг 4 рази/добу.

Коментар: Тривалість прийому препаратів не вказана у настановах та інструкціях до медичного застосування.

• 9. Прийом препаратів, що знижують рівень сечової кислоти (в т.ч. алопу- ринолу), не можна розпочинати під час подагричного кризу. Проте, якщо на момент виникнення загострення подагри, пацієнт приймає такі препарати, вони не відміняються.
• 10. Протягом перших місяців прийому гіпоурикемічної терапії для профілактики загострень подагри слід застосовувати колхіцин 0,5-1 мг раз/добу перорально протягом 2-4 місяців та/або НПЗП ± ІПП (дозування див. вище) протягом такого ж періоду.
• 11. У разі виникненні подагри на тлі терапії діуретинами, їх бажано відмінити.
• 12. За супутньої АГ та дисліпідемії у пацієнтів, що хворіють на подагру, слід надати перевагу лозартану та фенофібрату, які мають незначну урикозуричну дію: лозартан 50-100 мг раз/добу перорально постійно; фенофібрат 200 мг раз/добу перорально постійно.

• [1] 1. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим із подагрою, затверджений Наказом МОЗ України №676 від 12.10.2006 р. 2. European recommendatio№ for the management of gout by the European League Against Rheumatism (EULAR), 2006. 3. British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology Guideline for the Management of Gout, 2007. 4. Management of acute gout – Australian Prescriber, 2004. 5. Gout, Clinical Knowledge Summaries of UK, 2007.