Септичний шок

Визначення

Синдром недостатності перфузії тканин із неадекватною доставкою та споживанням кисню, що супроводжується артеріальною гіпотонією (CAT < 90 мм рт.ст, або його зниження на 40 мм рт.ст, та більше у даного пацієнта), незважаючи на адекватну корекцію внутрішньосудинного об'єму, який розвинувся на тлі інфекційного захворювання.

Діагностика

Ключові ознаки розвитку:

• – клінічні докази вогнища інфекції;
• – ознаки синдрому системної запальної відповіді (2 або більше): підвищення температури тіла вище 38°С, ЧСС > 90/хв., ЧД > 20/хв., лейкоцити крові > 12 X 109/л або < 4 X 109/л, незрілих форм > 10%;
• – артеріальна гіпотензія, що не усувається інфузією, або є необхідність використання вазопресорів;
• – клініко-лабораторні ознаки органної гіпоперфузії: олігоурія, блідість, зниження капілярного повернення, що визначається шляхом натискування на нігтьову фалангу, порушення свідомості (шкала коми Глазго), SaO2 < 90%, креатинін крові > 0,17 ммоль/л.

Основні принципи невідкладної допомоги

На догоспітальному етапі.

Загальні заходи: контроль ЧД, ЧСС, AT, інгаляції кисню, екстрена евакуація в горизонтальному положенні у BPIT.

Медикаментозна терапія:

• 1. Преднізолон 3-4 мл (90-120 мг) в/в струминно.
• 2. Неогемодез, або реополіглюкін, або реосорбілакт 400-800 мл в/в крапельно.

На госпітальному етапі.

Загальні заходи:

• 1. Контроль ЧД, ЧСС, AT, SaO2, ЦВТ (підтримувати на рівні 8-12 мм рт. ст. у разі легеневої гіпертензії; до 15 мм рт. ст. за діастолічної дисфункції), діурезу (не менше 0,5 мл/кг/год.).
• 2. Постійні інгаляції 100% кисню через носовий катетер з потоком 5-6 л/хв.
• 3. Контроль показників коагулограми, гематокриту.
• 4. У разі PaO2 < 60 мм рт. ст., PaCO2 > 60 мм рт. ст. та pH < 7,2 в артеріальній крові пацієнта слід перевести на ШВ/1.

Медикаментозна терапія:

• 1. Антибіотики в максимальних дозах протягом першої години після встановлення діагнозу (один з перелічених препаратів/комбінацій)!:
  • – цефалоспорин 3 покоління (цефтріаксон 2000 мг розчинити не менше, ніж у 40 мл 0,9% р-ну NaCl, вводити в/в крапельно понад 30 хв. раз/добу, або цефотаксим 2000 мг розчинити у 100 мл в/в крапельно двічі/добу) + макролід (спіраміцин 3 млн. ОД кожні 8 год. в/в крапельно, або кларитроміцин 500 мг в/в крапельно двічі/добу, або азитроміцин 500 мг в/в крапельно раз/добу).

Коментар. В/в введення макролідів потребує попереднього двоетапного розчинення з метою приготування розчину для інфузії: спіраміцин З млн ОД спочатку слід розчинити у 8 мл стерильної води для ін'єкцій, отриманий розчин – у 200 мл 0,9% р-ну NaCl. Для початкового розчинення можна використовувати лише стерильну воду для ін'єкцій, застосування будь-якого іншого розчинника призведе до випадіння осаду: азитроміцин 500 мг спочатку слід розчинити у 4.8 мл стерильної води для ін'єкцій, отриманий розчин – у 500 мл 0,9% р-ну NaCl. Азитроміцин не можна вводити в/м та в/в струминно: можливе лише в/в крапельне введення: кларитроміцин 500 мг початково слід розчинити у 10 мл стерильної води для ін'єкцій, отриманий розчин–у 250-500 мл 0.9% р-ну NaCl.

• – цефепім 2000 мг розч. у 100 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно протягом понад 30 хв. двічі/добу
• – іміпенем-циластатин 500 мг/500 мг розчинити у 100 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно протягом 40-60 хв. 4 рази/добу + амікацин 1000 мг в/в струминно двічі/добу або
• – ципрофлоксацин 200 мл (400 мг) в/в крапельно 3 рази/добу + амікацин 500 мг в 10 мл 0,9% р-ну NaCl в/в струминно двічі/добу
• – респіраторні фторхінолони (моксифлоксацин 250 мл (400 мг) в/в крапельно на добу або левофлоксацин 150 мл (750 мг) в/в крапельно на добу);
• – за підозри на Р. aeruginosae – цефтазидим 3000 мг розч. у 150-400 мл 0,9% 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно протягом 1,5-2 год. двічі/добу або цефепім 2000 мг розч. у 100 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно двічі/добу + амікацин 1000 мг в/в струминно раз/добу,
• – за підозри на метицилін-резистентний S. aureus – тейкопланін 400 мг розч. у 3,2 мл розчинника, що додається, в/в крапельно двічі/добу + цефепім 2000 мг розч. у 100 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно протягом понад 30 хв. двічі/добу.

Деескалаційна терапія після виявлення збудника.

Тривалість терапії визначається рівнем прокальцитоніну (див. інструкцію до тесту).

Коментар. Рівень прокальцитоніну є високо специфічним маркером важкості інфекційного процесу та запалення. В нормі рівень прокальцитоніну < 0.05 нг/мл.

У разі важких бактеріальних інфекцій та сепсису – >2 нг/мл.

• 2. Кристалоїди (0,9% р-н NaCl, р-н Рінгера, трисоль, 5% р-н глюкози) та колоїди (реополіглюкін, неогемодез, реосорбілакт) до 1 л протягом 30 хв. з метою досягнення відповідного ЦВТ, швидкість інфузії знижується у разі різкого підвищення ЦВТ та покращення периферичної перфузії.
• 3. Допамін 5 мл 4% р-ну на 400 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно повільно цілодобово до виведення з шоку (досягнення середнього AT > 65 мм рт.ст.) або норадреналіну гідротартрат 1-2 мл 0,2% р-ну на 500 мл 5% р-ну глюкози або 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно зі швидкістю від ОД-0,3 мкг/кг/хв. до 3-5 мкг/кг/хв.
• 4. Адреналін 1 мл 0,1% р-ну на 200 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно повільно цілодобово до виведення з шоку, починаючи зі швидкістю 0,1- 0,5 мкг/кг/хв. до підвищення AT – у разі рефрактерного шоку. Максимальна доза – 10-15 мл.
• 5. Гепарин 20-30 тис. ОД на добу в/в струминно по 5 тис ОД кожні 4 год.
• 6. Гідрокортизон 60-120 мг/добу в/в струминно у разі рефрактерного шоку.
• 7. Свіжозаморожена плазма тільки за наявності ознак коагулопатії (збільшення МНВ, АЧТЧ, протромбінового часу в поєднанні з кровоточивістю).
• 8. Тромбоцитарна маса 75-200 мл за умови зниження рівня тромбоцитів до 15-30 X 105/л, доза залежить від рівня тромбоцитів.

Критерії ефективності лікувальних заходів: стабілізація центральної гемодинаміки, нормалізація діурезу, усунення периферичних ознак шоку; зникнення або зменшення задишки; нормалізація показників кислотно-лужної рівноваги, газового складу крові.

• [1] Phillip Dellinger, MD; Mitchell М. Levy, MD; Jean M. Carlet, MD et al Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008, Crit Care Med 2008. Vol. 36, No. I, p. 296-327.