Повна версія

Головна arrow Медицина arrow Сучасні класифікації та стандарти лікування захворювань внутрішніх органів. Невідкладні стани в терапії

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   ЗМІСТ   >>

Тромбоемболія легеневої артерії

[1]

Визначення

Раптова закупорка артеріального русла легень тромбом (емболом), що утворився у венозній системі, ПШ чи правому передсерді серця, або іншим матеріалом, що потрапив у судини системи легеневого кровообігу (краплі жиру, кісткового мозку, пухлинні клітини, повітря, паразити, фрагменти катетера та ін.), у результаті чого припиняється кровопостачання легеневої паренхіми.

За перебігом (за часом розвитку симптомів):

  • – миттєва ТЕЛА (1-5 хв.);
  • – гостра ТЕЛА (до 1 год.);
  • – підгостра ТЕЛА (кілька діб);
  • – рецидивуюча ТЕЛА (у разі рецидивів основних симптомів ТЕЛА).

Залежно від обсягу відключення судинного русла легень:

  • – мала ТЕЛА (обтурація < 25%);
  • – субмаксимальна ТЕЛА (обтурація 26-50%);
  • – масивна ТЕЛА (обтурація 51-75%);
  • – смертельна ТЕЛА (обтурація > 75%).

За важкістю:

  • – масивна ТЕЛА діагностується в тому випадку, якщо у пацієнта розвиваються симптоми шоку або гіпотонії (падіння AT на 40 мм рт.ст, від вихідного рівня протягом ≤ 15 хв. що не пов'язане з розвитком аритмії, гиповолеміїчи сепсису);
  • – субмасивна ТЕЛА – у разі гострої лравошлуночкової недостатності, що підтверджена УЗО серця;
  • – немасивна ТЕЛА – у разі стабільної гемодинаміки без проявів правошлуночкової недостатності за даними УЗО серця.

Стратифікація ризику при ТЕЛА (ESC, 2008)

Групи ризику ранньої смерті (в стаціонарі/ протягом 30 діб після ТЕЛА)

Маркери ризику

Тактика

ведення

хворих

Клінічні

Дисфункція ПШ

Ушкодження

міокарду

шок,

гіпотензія (CAT < 90 мм рт.ст./ падіння AT 2 40мм рт.ст, протягом 2 15 хв.) без аритмії, гіповолемї, сепсису

  • 1) УЗО серця – ознаки дилятації, гіпокінезії/ перевантаження ПШ;
  • 2) спіральна KT – дилятація ПШ;
  • 3) підвищення рівня мозкового натрійуретичного пептиду (BNP) або його N-кінцевого попередника (NT-Pro-BNP) в крові;
  • 4) Катетеризація серця: підвищення тиску в порожнинах правих відділів серця.

позитивний тест на тропонін

т/і

Невисокий (< 15%)

Помірний

-

+

+

Лікування

(до 15%)

+

-

у стаціонарі

Низький

(<1%>

Короткочасне перебування у стаціонарі/амбулаторне лікування

Діагностика

Суб'єктивні ознаки:

  • 1) раптова задишка "незрозумілого" ґенезу;
  • 2) диспное;
  • 3) кашель;
  • 4) кровохаркання;
  • 5) серцебиття;
  • 6) больовий синдром у наступних варіантах:
    • а) ангінозноподібний з локалізацією болю за грудиною;
    • б) легенево-плевральний – гострий біль у грудях, що посилюється під час кашлю та дихання;
    • в) абдомінальний – гострий біль у правому підребер'ї, у поєднанні з парезом кишечника, гикавкою);
  • 7) відчуття стиснення грудної клітки;
  • 8) церебральні розлади, обумовлені гіпоксією головного мозку – сонливість, загальмованість, запаморочення, короткочасна або тривала втрата свідомості, збудження або виражена адинамія, судоми в кінцівках, мимовільні дефекація, сечовиділення, оліго-, анурія.

Об'єктивні ознаки:

  • 1) "сірий" або "блідий" ціаноз верхньої половини тулуба;
  • 2) акроціаноз;
  • 3) гіпергідроз шкіри;
  • 4) диспное та тахіпное у спокої;
  • 5) участь додаткових м'язів у диханні;
  • 6) дистанційні хрипи під час дихання;
  • 7) аускультація легень:
    • а) ослаблене везикулярне дихання;
    • б) дрібнопухирчасті вологі хрипи на обмеженій ділянці;
    • в) шум тертя плеври;
  • 8) ознаки плеврального випоту;
  • 9) тахікардія, аритмія, гіпотензія (колапс, шок);
  • 10) набряк та/або патологічна пульсація вен шиї;
  • 11) печінково-яремний рефлекс (симптом Плеша);
  • 12) патологічна пульсація ПШ та/або легеневої артерії,
  • 13) аускультація легень:
    • а) акцент Il тону над легеневою артерією;
    • б) систолічний шум над легеневою артерією;
    • в) правошлуночковий "ритм галопу";
    • г) шум тертя перикарду;
  • 14) патологічна пульсація печінки в епігастрії, її збільшення та болісність підчас пальпації.

Клінічні ознаки гострого флеботромбозу вен кінцівок (верифікація лікарем-спеціалістом – хірургом загальної практики або судинним хірургом).

N.B.! У хворих можуть спостерігатися одна або декілька ознак одночасно. В деяких випадках можуть бути присутні лише суб'єктивні симптоми за відсутності об'єктивних ознак ТЕЛА. У разі ураження дрібних гілок легеневої артерії клінічні фізикальні прояви можуть бути взагалі відсутні.

Лабораторно-інструментальні ознаки:

  • 1. KT – найкращий метод підтвердження наявності тромба в легеневих судинах, що рекомендований для рутинної клінічної практики. Для хворих високого ризику достатньо звичайної (однодетекторної) КТ, для хворих невисокого ризику – рекомендована мультидетекторну КТ;
  • 2. Раптове падіння SaO < 90%.
  • 3. Раптове виникнення змін ЕКГ, що відображають поворот вісі серця праворуч та ішемію міокарда:
    • а) блокада правої ніжки пучка Гіса;
    • б) перевантаження правих відділів серця – класичний ЕКГ-симптом ТЕЛА (ознака Мак-Джина-Уайта) – P-pulmonale; Q3S1, негативний Tm jVf .

Коментар. У 20% хворих на ТЕЛА за розвитку ураження дрібних гілок легеневої артерії зміни ЕКГ можуть бути відсутніми.

  • 4. Рентгенографія ОГК у разі масивної ТЕЛА:
    • а) високе стояння купола діафрагми;
    • б) ознаки гострого легеневого серця:
      • – розширення верхньої порожнистої вени;
      • – розширення тіні серця праворуч;
      • – вибухання конусу легеневого стовбура;
      • – згладження талії серця або вибухання другої дуги за лівий контур;
      • – розширення кореня легені, його обрубленість та деформація на боці ураження.

У разі емболії однієї з головних гілок легеневої артерії, дольової або сегментарної гілки у випадку відсутності фонової бронхо-легеневої патології може спостерігатися збіднення ("висвітлення") легеневого малюнку (симптом Bec- термарка). Дископодібні ателектази розвиваються перед інфарктом легені.

  • 5. УЗО серця:
    • а) розширення та гіпокінез ПШ;
    • б) зміна співвідношень обсягів ПШ/лівий шлуночок на користь ПШ, обумовлене випинанням міжшлуночкової перетинки в лівий шлуночок;
    • в) розширення проксимальної частини легеневої артерії;
    • г) збільшення швидкості трикуспідальної регургітації;
    • д) порушення спектральних характеристик потоку у вихідному тракті ПШ;
    • е) розширення нижньої порожнистої вени та її колабування на вдиху менше 50%.
  • 6. Визначення D-димера в крові методом ELISA – скринінговий показник з метою виключення немасивних ТЕЛА. В нормі цей показник дорівнює <0,5 мкг/мл крові. Його підвищення збільшує ймовірність діагнозу ТЕЛА.
  • 7. Вентиляційно-перфузійна сцинтіграфія легень з в/в введенням макросфер альбуміну, міченого технецієм (95Tc) або йодом (usI): клиноподібні крайові дефекти – сегментарні та часткові (відсутність кровотоку за нормальної вентиляції легень).

Коментар. Будь-який процес, що веде до підвищення тиску в системі легеневих вен, викликає перерозподіл легеневого кровотоку 1 знижує Інформативність методу.

Для дефектів перфузії емболічного генезу характерні:

  • а) чітка окресленість;
  • б) трикутна форма;
  • в) розташування, що відповідає зоні кровопостачання ураженої судини (доля, сегмент);
  • г) нерідко множинність дефектів перфузії.

Ступінь порушення перфузії легень, за даними сцинтіграфії, визначається наступним чином:

  • 1 ступінь (легка) – перфузійний дефіцит складає до 29%;
  • 2 ступінь (середня) – 30-44%;
  • 3 ступінь (важка) – 45-59%;
  • 4 ступінь (надважка) – 2 60%.
  • 8. Ангіопульмонографія – найбільш чутливий (98%), специфічний (95-98%) та безпечний метод діагностики ТЕЛА, тому вважається "золотим стандартом діагностики".

Прямі ангіографічні ознакаки ТЕЛА:

  • а) дефект накопичення в просвіті судини;
  • б) "ампутація" судини;
  • в) візуалізація тромбу;
  • г) олігемія.

Опосередковані ангіографічні симптоми ТЕЛА:

  • а) розширення головних легеневих судин;
  • б) зменшення числа контрастованих периферичних гілок (симптом мертвого або підрізаного дерева);
  • в) деформація легеневого малюнка;
  • г) відсутність чи затримка венозної фази контрастування (стаз контрасту);
  • д) асиметрія заповнення судин контрастною речовиною.
  • 9. Дослідження вен нижніх кінцівок є обов'язковим для усіх хворих з підозрою на ТЕЛА – кольорове доплеровське сканування та/або контрастна флебографія, та/або флебосцинтиграфія з технецієм-99т. "Золотим стандартом" для підтвердження діагнозу тромбозу глибоких вен є контрастна флебографія, яка дозволяє встановити наявність, точну локалізацію, поширеність венозного тромбозу. Ілеокавографія е обов'язковим дослідженням для вирішення питання про імплантацію кава-фільтра.

Ознаки тромбозу у разі ультразвукового сканування:

  • а) непіддатливість стінок вени при стисненні;
  • б) підвищена ехогенність стінок вени у порівнянні з кров'ю, яка рухається;
  • в) відсутність кровотоку в ураженій судині.

Критерії тромбозу глибоких вен у разі ультразвукової доплерографії:

  • а) відсутність або зниження швидкості кровотоку;
  • б) відсутність чи ослаблення кровотоку у разі проведення дихальних

проб;

  • в) збільшення кровотоку у разі стиснення ноги дистальніше досліджуваного сегмента;
  • г) поява ретроградного кровотоку у разі стиснення ноги проксимальніше досліджуваного сегмента.

У разі діагностики флеботромбозу ніг використовують радіонуклідну флебографію із застосуванням макроагрегата альбуміну, міченого 99mTc, що вводиться в поверхневі вени стоп.

Попередня оцінка ймовірності розвитку ТЕЛА проводиться за анамнестичними та клінічними даними за шкалою M.W. Roger – P.S. Wells (2001) або Женевською шкалою (2006).

Шкала ймовірності розвитку ТЕЛА М. ІN. RogerР. S. Wells (2001):

  • – наявність клінічних симптомів тромбозу глибоких вен – 3,0 бали;
  • – у разі проведення диференційної діагностики ТЕЛА найбільш ймовірна – 3,0 бали;
  • – тахікардія – 1,5 бала;
  • – тривала іммобілізація та/або хірургічне втручання в анамнезі протягом З останніх днів – 1,5 бала;
  • – тромбоз глибоких вен та/або ТЕЛА в анамнезі – 1,5 бала;
  • – кровохаркання – 1,0 бал;
  • – онкопроцес (у даний час чи давниною до б міс.) – 1,0 бал.

Коментар. До низької ймовірності розвитку ТЕЛА відносять осіб із сумою балів до 2. до помірної – осіб із су мою балів 2-6, до високої – осіб із сумою балів 6 та більше.

Женевська шкала ймовірності розвитку ТЕЛА (G. Le Gal et at., 2006):

  • – тахікардія > 95 уд/хв. – 5 балів,
  • – тахікардія 75-95 уд/хв. – 3 бали,
  • – клінічні ознаки тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок (біль при пальпації вени + набряк однієї кінцівки) – 4 бали,
  • – підозра на тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок (біль в однієї кінцівці) – 3 бали,
  • – підтверджені тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок або ТЕЛА в анамнезі – 3 бали,
  • – хірургічне втручання або перелом протягом останнього місяця – 2 бали,
  • – кровохаркання – 2 бали,
  • – онкологічна патологія – 2 бали,
  • – вік > 65 років – 1 бал.

Коментар. Якщо сума балів не перевищує 3 – ймовірність ТЕЛА низька, при сумі балів 4-10 – помірна. > 11 балів – висока.

Алгоритм обстеження пацієнтів за підозри на ТЕЛА високого ризику (наявні шок та/або гіпотензія).

1. За можливості негайно виконати KT – підтвердити наявність ТЕЛА та оцінити доцільність проведення тромболізису або тромбектомії.

Коментар. Можливість проведення KT визначається стабільним станом пацієнта.

2. За відсутності можливості виконати KT та у разі нестабільності пацієнта провести УЗО серця (за наявності ознак перевантаження ПШ розглянути доцільність проведення тромболізису або тромбектомії).

Алгоритм обстеження пацієнтів за підозри на ТЕЛА невисокого ризику (відсутні шок та/або гіпотензія).

  • 1. За низької або помірної ймовірності ТЕЛА згідно даних клінічного обстеження визначити рівень D-димеру, за його нормального рівня – виключити ТЕЛА, за підвищення його рівня провести мультидетектрну KT або однодетекторну KT з обов'язковим підтвердженням відсутності тромбів в глибоких венах нижніх кінцівок.
  • 2. За високої ймовірності ТЕЛА згідно даних клінічного обстеження провести мультидетекторну КТ.

Основні принципи невідкладної допомоги

  • 1. Підтримка життя (проведення стандартного комплексу серцево-легеневої реанімації у разі діагностики клінічної смерті (див. розділ "Раптова (клінічна) смерть"),
  • 2. Усунення вторинних рефлекторних реакцій:
    • – гепарин 10 000 ОД в/в струминно.
    • – фентаніл 2,0 мл 0,005% р-ну + фульсед 1,0 мл 0,5% р-ну в/в струминно повільно у разі бронхоспазму або
    • – небулізація 1 небули (2,5 мг – 2,0 мл) р-ну вентоліну за допомогою компресорного або ультразвукового небулайзера або
    • – солумедрол 125 мг в/в струмененево (за необхідності повторити) або
    • – еуфілін 3-5 мл 2% р-ну на 20 мл 0,9% р-ну NaCl в/в стуминно повільно.
  • 3. Дофамін 0,5% 5 мл (25 мг) на 125 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно за необхідності інотропної підтримки. Початкова швидкість введення 1-5 мкг/ кг/хв. (2-11 крапель 0,05% р-ну). За необхідності швидкість введення збільшують до 10-25 мкг/кг/хв. (у середньому 18 мкг/кг/хв.) або
  • – левосимендан 10 мл концентрату (2,5 мг/мл) на 500 мл 5% р-ну декстрози (глюкози) – вводити через інфузомат в/в крапельно (швидкість введення навантажувальної та безперервної інфузії обирається індивідуально, згідно ваги тіла хворого).
  • 4. Норадреналіну гідротартрат 1-2 мл 0,2% р-ну на 500 мл 5% р-ну глюкози або 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно за необхідності вазопресорної підтримки. Первинна швидкість введення 10-15 кр./хв. Для досягнення терапевтичного ефекту (підтримка CAT на рівні 100-115 мм рт.ст.) швидкість введення збільшуть до 20-60 кр./хв. У важких випадках застосовують багатокомпонентну інотропну та вазопресорну терапію (дофамін+норадреналін+ адреналін).
  • 5. Антитромботична терапія – у разі стабільної гемодинаміки у хворих на ТЕЛА стандартом антитромботичної терапії є призначення НФГ або НМГ та оральних (непрямих) антикоагулянтів. За нестабільної гемодинаміки хворі потребують негайного проведення тромболізису чи постановки кава- фільтра.
  • 5.1. Тактика проведення гепаринотерапії: перша доза НФГ 5000 MO в/в струминно з наступною в/в крапельною інфузією на 200 мл 0,9% р-ну NaCl з розрахунку 1680 МО/год. Доза гепарину в першу добу становить 30 000- 35 000 MO.

Швидкість введення гепарину добирають таким чином, щоб збільшити АЧТЧ в 1,5-2,5 рази в порівнянні з вихідним, що відповідає концентрації гепарину в плазмі крові 0,2-0,4 МО/мл. Перше визначення АЧТЧ проводиться через 4-6 год. від початку терапії, після досягнення терапевтичного діапазону – раз/добу.

Схема проведення постійної інфузійної терапії гепарином з контролем АЧТЧ

Насичуюча доза

5000 MO протягом 5 хв.

Інфузія

25 000 MO на 50 мл 0,9% р-ну NaCl (500 МО/мл) зі швидкістю 1 400 МО/год. (2,8 мл/год.).

Визначення АЧТЧ.

Корекція дози за необхідності.

АЧТЧ > 7,0

Інфузію припиняють на 30–60 хв. та знижують дозу на:

АЧТЧ 5,1-7,0

зміна швидкості інфузії 500 МО/год.

АЧТЧ 4,1-5,0

зміна швидкості інфузії 300 МО/год.

АЧТЧ 3,1-4,0

зміна швидкості інфузії 100 МО/год.

АЧТЧ 2,6-3,0

зміна швидкості інфузії 50 МО/год.

АЧТЧ 1,5-2,5

дозу не змінюють

АЧТЧ 1,2-1,4

збільшують дозу на 200 МО/год.

АЧТЧ < 1,2

збільшують дозу на 400 МО/год.

  • 5.2. Лікувальні дози призначення НМГ (один з перелічених):
    • – еноксапарин 1 мг/кг (100 МО/кг) через 12 год. п/ш;
    • – надропарин 86 МО/кг в/в струминно, потім 86 МО/кг п/ш через 12 год.;
    • – дальтепарин 120 МО/кг п/ш через 12 год.

Тривалість гепаринотерапії складає не менше 4-5 діб з одночасним призначенням оральних (непрямих) антикоагулянтів. Відміна гепарину відбувається у разі підбору адекватної дози оральних антикоагулянтів під контролем протромбінового часу протягом 2 послідовних днів.

5.3. Тактика призначення варфарину. Стартова доза варфарину в перші 2 дні складає 10 мг/добу, для осіб похилого віку – 2,5 мг/добу. Контроль лікування проводиться шляхом визначення протромбінового часу та МНВ.

Алгоритм стартового лікування варфарином

Дні

MHB

(9–11 год.)

Дози варфарину, мг/добу (прийом о 17–19 год.)

1

Похідне значення MHB

5-10,0

<1,5

5.0

1,5-1,9

2,5

2.0-2,5

1,0-2,5

>2,5

0,0

2

<1,5

7,5-10,0

1,5-1,9

5,0-10,0

2.0-2,5

2,5-5,0

>2,5

0,0

3

<1,5

10,0

1,5-1,9

5.0-7,5

2,0-2,5

0,0-5,0

>2,5

0,0

4

<1,5

10,0

1,5-1,9

7,5-10,0

2,0-2,5

0,0-5,0

>2,5

0,0

5

<1,5

7,5-12,5

1,5-1,9

5,0-10,0

2,0-2,5

0,0-7,5

>2,5

0,0

6. Тактика проведення тромболізису (в умовах судинних стаціонарів під контролем ангіографії легень).

Показання до проведення тромболізису:

  • 1) масивна ТЕЛА з артеріальною гіпотонією (CAT < 90 мм рт. ст. чи зниження CAT на 40 мм рт.ст, протягом 15 хв. та більше, що не викликане аритмією, гіповолемією, сепсисом та ін.);
  • 2) масивна ТЕЛА з шоком;
  • 3) субмасивна ТЕЛА з симптомами гострої правошлуночкової недостатності (питання вирішується індивідуально) за наявності перфузійного дефіциту > 30% під час проведення сцинтіграфії чи підвищення тиску в легеневій артерії вище 60 мм рт. ст.

Починають тромболітичну терапію не пізніше 6 год. від появи клінічних ознак ТЕЛА, проводять протягом 48-72 год. У разі досягнення лізісу тромбу продовжувати тромболізис потрібно ще протягом 24-48 год.

З метою реперфузійної терапії ТЕЛА використовують три режими:

  • стрептокіназа:
    • 1) звичайна схема – навантажувальна доза 250 тис. MO протягом 30 хв., в подальшому 100 тис. МО/год. протягом 12-24 год.;
    • 2) прискорена схема – 1,5 млн. MO протягом 2 год.
  • урокіназа:
    • 1) звичайна схема – навантажувальна доза 4400 МО/кг маси тіла протягом 10 хв., в подальшому 4400 МО/кг маси тіла протягом 12-24 год.;
    • 2) прискорена схема – 3 млн MO протягом 2 год.
  • rtPA (альтеллаза):
    • 1) звичайна схема – 100 мг протягом 2 год.;
    • 2) прискорена схема – 0,6 мг/кг ваги тіла протягом 15 хв. (максимальна доза 50 мг).
    • 7. Ембо/іектомія має обмежене місце в лікуванні ТЕЛА внаслідок високого ризику летальності на операційному столі, який становить 20-50%. Основна мета проведення емболектомії – запобігання летального наслідку. Показана у разі розвитку гострої масивної ТЕЛА, за наявності протипоказань до проведення тромболізісу чи неефективності вже проведеного тромболізісу.

Емболектомія проводиться в умовах штучного кровообігу.

Протипоказання до проведення емболектомії:

  • а) супутні захворювання з несприятливим прогнозом (злоякісні пухлини з віддаленими метастазами, виражена серцева недостатність, що пов'язана з хронічною патологією), за яких ризик операції не є виправданим;
  • б) рецидивуюча тромбоемболія без ангіографічних ознак оклюзії великих гілок легеневої артерії;
  • в) систолічний тиск в легеневій артерії вищий за 70 мм рт. ст. Похилий вік хворих не є абсолютним протипоказанням до проведення емболектомії.

Альтернативою хірургічному лікуванню є черезшкірна легенева емболектомія з використанням спеціального катетера.

  • [1] Матеріал викладений згідно до European Society of Cardiology (ESC), 2008.
 
<<   ЗМІСТ   >>