Повна версія

Головна arrow Медицина arrow Сучасні класифікації та стандарти лікування захворювань внутрішніх органів. Невідкладні стани в терапії

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   ЗМІСТ

Укус тварини

[1]

Визначення

Механічна травма, нанесена зубами, що супроводжується пошкодженням шкіри, підшкірної клітковини, в окремих випадках – сухожилків, м'язів, кісток, судин і нервів.

Найбільш частими є укуси собак, котів, лисиць. При укусі собак створюється тиск 200 кг/смг, в окремих випадках – до 450 кг/см!.

Діагностика

При опитуванні, слід з'ясувати:

  • 1) контакт тварини з дикою природою, якщо тварина є домашньою;
  • 2) чи кусала ця тварина іншу людину протягом останніх 72 годин.

За твариною слід спостерігати протягом 10 днів для можливого виявлення ознак сказу.

Якщо можливо, необхідно визначити, чи наявні пошкодження:

  • 1) сухожилків;
  • 2) кісток, особливо кісток черепа;
  • 3) суглобів;
  • 4) внутрішніх органів;
  • 5) наявність сторонніх тіл у рані (зубів).

З укусом пов'язані такі ризики:

  • 1) передавання збудника сказу;
  • 2) передавання збудника правцю;
  • 3) внесення у рану збудників неспецифічних інфекцій.

Коментар. У ротовій порожнині собаки міститься 64 види бактерій, в т.ч. Staphylococci, Streptococci. Eikenella, Pasteurella. Proteus. Klebsiella, Haemophilus. Enterobacteriacea. Bacteroides. Fusobacterium.

Основні принципи невідкладної допомоги

1. Очищення та промивання рани водою, милом, а також 2% р-ном бензалконію хлориду та/чи розчином повідон-йоду до введення протирабічної вакцини та протирабічного імуноглобуліну.

Коментар. Очищення рани, як описано у пункті 1, навіть за відсутності інших протирабічних заходів, здатне знизити ризик інфікування вірусом сказу.

  • 2. Накладання асептичної пов'язки.
  • 3. Введення протирабічної вакцини – людська диплоїдна клітинна вакцина (HDCV, Імовакс) або клітинна вакцина на очищених курячих ембріонах (PCECV, Рабаверин). Перше в/м введення вакцини має бути здійснене у максимально короткий термін від моменту укусу (див. табл.). Імунна відповідь на вакцину підтримується протягом 2 років. Якщо вакцинація розпочата однією вакциною, то тією ж вакциною вона має бути завершена.
  • 4. Людський антирабічний імуноглобулін (Гіпераб, Імогам) – 1 доза (20 ІУІО/кг). Препарати є нейтралізуючими антитілами з періодом напівжиття 21 день. Препарат вводиться максимально у рану та навколо рани, решта дози – в/м на деякій відстані від місця введення вакцини. Імуноглобулін необхідно ввести так швидко як можливо від моменту укусу, можна вводити до 7-го дня включно.
  • 5. Тактика імунопрофілактики сказу дещо відрізняється залежно від імунокомпетентності/імуноскомпроментованості пацієнта та попередньої вакцинації:

Режими імунопрофілактики різних груп пацієнтів

Препарат

Імунокомпетентні особи, раніше не вакциновані

Імуноскомпроментовані особи, раніше не вакциновані

Попередньо вакциновані особи

Протирабічний імуноглобулін (Гіпераб або Імогам)

1 доза (20 МО/кг) день укусу

1 доза (20 МО/кг) в день укусу

-

Протирабічна вакцина (Імовакс або Рабаверин)

4 дози – по 1 дозі в 0. 3, 7 і 14 день

5 доз – по 1 дозі в 0, 3, 7, 14 і 28 день

2 дози – по 1 дозі в 0 і 3 день

6. Профілактика здійснюється у разі високого ризику інфікування збудником правцю.

Рани з високим ступенем небезпеки щодо розвитку правцю:

  • – надання допомоги з приводу укушеної рани затримано на більш ніж 6 годин;
  • – глибокі колоті рани;
  • – значно забруднені рани.

Адсорбований правцевий анатоксин (АП-а) – 3 дози по 0,5 мл вводиться:

  • 1-у день звернення;
  • 2 – через 1 або 2 місяці після 1-ої дози;
  • 3 – через б або 12 місяців після 2-ої дози.
  • 7. Протиправцевий людський імуноглобулін (ППЛІ) – 250 MO вводять в/м, якщо можливо поруч із укушеною раною. Одночасне введення АП-а та ППЛІ є безпечним, проте має здійснюватися у різні ділянки різними шприцами. Введення ППЛІ здійснюється, навіть якщо введення АП-а протипоказане у зв'язку з перенесеною анафілактичною реакцією на введення АП-а.

Рекомендоване введення ППЛІ у дозі 500 MO:

  • – у разі значного забруднення рани;
  • – затримка надання допомоги понад 12 год.;
  • – якщо маса тіла пацієнта перевищує 90 кг.
  • 8. Профілактичний прийом антибіотиків показаний у разі:
    • – колотої рани;
    • – рани обличчя, рук, ділянки статевих органів, ступнів;
    • – значних за площею, важких ран;
    • – будь-які рани у осіб зі скомпрометованим імунним статусом;
    • – будь-які рани з симптомами інфекції.

Амоксицилін/клавуланат 500/125 мг двічі/добу п/о 5-7 днів.

За наявності в анамнезі неважкої алергічної реакції на прийом пеніцилінів слід застосувати таку комбінацію: цефуроксиму аксетил 250 мг двічі/добу + метронідазол 250 мг 4 рази/добу перорально протягом 5-7 днів.

У разі життєзагрожуючої алергічної реакції в анамнезі, що виникла на прийом пеніцилінів, слід застосувати одну з комбінацій: кліндаміцин + фтор- хінолони або кліндаміцин +тетрациклін п/о протягом 5-7 днів:

  • – кліндаміцин 150 мг 4 рази/добу;
  • – тетрациклін 250 мг 4 рази/добу;
  • – левофлоксацин 500 мг раз/добу;
  • – гатифлоксацин 400 мг раз/добу;
  • – моксифлоксацин 400 мг раз/добу.

Коментар. У настановах не вказано, які саме фторхінолони слід застосовувати. На нашу думку, виправданим є застосування фторхінолонів IlI-IV покоління, оскільки активність фторхінолонів H покоління щодо анаеробної флори є недостатньою.

  • [1] 1. Наказ МОЗ України № 198 від 05.08.1999 р. "Про вдосконалення профілактики, діагностики та лікування правця". 2. Наказ МОЗ України №205 від 15.04.2004 р. "Про удосконалення заходів профілактики захворювань людей на сказ". 3. Garth А. Р. Animal Bites in Emergency Medicine. / ed. by J. Alcock // MedscapeReference, updated May 18, 2012. 4. Yukon Rabies Risk Management Guidelines, updated Oct. 2011.
 
<<   ЗМІСТ