Повна версія

Головна arrow Медицина arrow Протиінфекційні лікарські засоби

  • Увеличить шрифт
  • Уменьшить шрифт


<<   ЗМІСТ   >>

Бронхіти

Гострий бронхіт, як правило, має вірусну етіологію. До такої вірусної інфекції може приєднуватися бактерійна (найчастіше викликана Sir. pneumoniae, Haemophilus influenzae). Оскільки антибіотики не діють на віруси, то показанням для призначення антибіотиків при гострому бронхіті є наростання відділення мокроти, гнійна мокрота, поява задишки.

При хронічних бронхітах антибіотики показані в період загострення.

Таким чином, при бронхітах практикується 7-10-денний курс анти- біотикотерапії. Звичайно призначають всередину антибіотики широкого спектра дії: амінопеніциліни у т. ч. захищені, цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління, ко-тримоксазол за наявнісю відповідної чутливості збудника. Цілком допустиме призначення макролідів та азалідів, тетрациклінів (доксбіцикліну) та фторхінолонів (табл. 1.13).

Пневмонія

У більшості випадків етіологія пневмоній носить бактерійний характер.

Розрізняють емпіричну антибіотикотерапію пневмоній і антибіотикотерапію хворих на пневмонію із встановленою етіологією. Наразі не існує достатньо ефективних методів етіологічної експрес-діагностики пневмоній, тому на початковому етапі антибіотикотерапія практично завжди є емпіричною. Терапія пневмоній у подальшому за 2-3 доби може бути корегована: в результаті отримання даних бактеріологічного дослідження мокротиння чи змиву бронхів або за його відсутності – у результаті неефективності попередньої схеми антибіотикотерапії (табл. 1.14).

Таблиця 1.12

Протимікробна терапія при захворюваннях ЛОР-органів у дорослих і дітей

Нозологія

Етіологічний фактор

Рекомендована схема лікування

Особливості лікування

ЗОВНІШНІЙ ОТИТ ХРОНІЧНИЙ

S. pneumonia, Н. influenza, М. catarrhalis

вушні крап.: (поліміксин В + нео- міцин + гідрокортизон 4 р/д) + шампунь із селеном сульфідом

Контроль супутньої себореї за допомогою шампуню проти лупи, який містить селену сульфід, або шампунь з кетоконазолом + розчин з кортико- стероїдом

ОТИТ ГРИБКОВИЙ

Кандиди

Флуконазол всередину 200 мг 1 доза, після чого всередину по 100 мг 3-5 діб

ГОСТРИЙ СЕРЕДНІЙ ОТИТ

Віруси

Бактерії + віруси Бактерії:

S. pneumonia, Н. influenzae, М. catarrhalis

Якщо раніше пацієнт не приймав АБ: Амоксацилін Якщо раніше пацієнт приймав АБ місяцем раніше –

Амоксацилін або Амоксацилін-КЛ у максимальних добових дозах або

Цефуроксим

початкова терапія – емпірична тривалість лікування: вік < 2 років -10 діб;

> 2 років – 5-7 діб.

Оптимальна тривалість лікування точно не встановлена.

При тяжкому перебігу хвороби 5 діб м.б. недостатньо

БРОНХІТ ГОСТРИЙ Новонароджені/ діти (від 1 року до 5 років)

Діти < 2 років: аденовірус;

діти 2-5 років:

RSV, вірус парагрипу 3, метапневмовірус людини

Антибіотики показані тільки при супутньому синуситі та при наявності 5. pneumoniae, GAS,

Н. influenzae або в разі відсутності поліпшення протягом 1 тижня

В інших випадках лікування симптоматичне

БРОНХІТ ГОСТРИЙ Подлітки та дорослі (трахеобронхіт)

Віруси.

М. pneumoniae, КІ. pneumoniae

Антибіотики для застосування не показані

Якщо гнійна мокрота – єдиний симптом, то антибіотики не показані.

Кашель зазвичай триває біля 2 тиж.

При появі лихоманки – додаткове обстеження

ГРИП

(в епідемічний сезон)

N1H1, грип А

N1H1 грип А

Озельтамівір всередину 75 мг 2 р/д 5 дн (також у дітей від 1 до 12 років 2 мг/кг)

Занамівір 2 інгаляції (по 5 мг кожна) 2 р/добу 5 днів

Ускладнення: грипозна пневмонія, вторинна бактеріальна пневмонія

CA-MRSA і MSSA, S. pneumoniae, Н. influenzae

Позалікарняна пневмонія, амбулаторні

Варіює залежно від клін. ситуації.

Без супутніх захвор.: атипові – М. pneumoniae,

S. pneumoniae, віруси. При супутніх захвор.:

Азитроміцин вн. 0,5 г х 1 доза, потім 0,25 г/добу

або

Азитроміцин-ER 2 г χ 1 доза

або

Кларитроміцин вн. 500 мг

2 р/добу

Азитро/Клари:

За: підходить спектр активності; випадки стійкості in vitro відзначаються частіше, ніж випадки безуспішного лік-ня у клін. практиці; прийом /13 1 р/добу; краща переносимість порівняно з Еритро.

Алкоголізм:

S. pneumoniae, анаероби, коліформні бактерії. Н. influenzae,

М. catarrhalis,

S. pneumoniae.

або Клари-ER вн. 1 г 1 р/добу

або

Докси вн. 100 мг 2 р/добу або

при прийомі антибіотиків у попередні 3 міс: (Азитро або Клари) + (Амоке вн. 1 г 3 p/добу або високі дози Амокс-КЛ

АБО

ФХ, що застосовуються при РІ) Тривалість лік-ня:

S. pneumoniae: без бактеріемії і при нормотермії х 3 дн.; -10-14 дн.

КІ. pneumoniae

Проти: загальна стійкість S. pneumoniae in vitro –

20-30 %, і вона може зростати. При стійкості до Бензилпену 5. pneumoniae – майже у 50 % випадків є і стійкість до Азитро/Клари. Ризик стійкості до макро- лідів у осіб, які раніше застосовували ці ЯЗ. Амоксицилін:

За: активний відносно 90-95 % 5. pneumoniae при дозі 3-4 г/добу.

Проти: не активний у відношенні атипових збудників і бактерій, що виробляють -β-лактамази.

Амокс-КЛ:

За: спектр активності включає продуцентів β-лактамаз. Проти: не активний відносно атипових збудників. Цефалоспорини – цефуроксим та ін.

За: активні у відношенні 75-85 % 5. pneumoniae і Н. influenzae. Цефуроксим найменш активний, і його застосування при інфікуванні стійкими 5. pneumoniae асоційоване з підвищеною смертністю.

Проти: не активні відносно атипових збудників.

Докси:

За: активний відносно 5. pneumoniae, але стійкість може підвищуватися. Активний відносно Н. influenzae, атипових збудників та збудників, що використовуються для біотероризму (сибірська виразка, чума, туляремія). Проти: випадки стійкості 5. pneumoniae -18-20 %. Мало клін. даних.

ФХ, що застосовуються при РІ: Мокси, Лево і Гемі.

За: ефектив. in vitro і клін. відносно чутливих і стійких до Пен 5. pneumoniae. NB: доза Лево – 750 мг 1 p/добу. ЛЗ застосовують 1 p/добу. Гемі є тільки в медикаментозній формі для прийому всередину.

Проти: є географічні осередки інф. зі стійкими збудниками, коли лікування безуспішне. У молодих жінок, що приймають Гемі > 7 днів, оборотна висипка

Позалікарняна пневмонія, госпіталізовані у ВРІТ

При супутньому грипі або зразу після нього: можливі SA і 5. pneumonia Підозра на наявність аеробних грам (-)

Емпірична терапія Ваико в/в 1 г кожн. 12 год + (Лево в/в 750 мг 1 р/добу або Мокси в/в 400 мг

1 р/добу)

РЕЗЕРВ

Лінезалід в/в 600 мг

2 р/добу + (Лево або Мокси)

Ризик пневмонії, викликаної грам(-) паличками, зумовлений: алкоголізмом з некротизуючою пневмонією, наявністю хрон. бронхоектазу (напр., при муковісцидозі), тривало

паличок: напр.,

Р. aeruginosa і/або небезпечної для життя інфекції.

При гіпоксії та/або гіпотензії підозрюють наявність 5. pneumoniae та легіонел.

Анти псевдомонадни й β-лактам + (ФХ, що застосовуються при РІ або АмГ). Приєднати Азитро при відсутності ФХ При важкій алергії до β-лактамів, опосередкованій IgE: азтреонам + ФХ або (азтреонам + АмГ + Азитро)

існуючою трахеостомою і/або ШВЛ, фебрильною нейтропенією і легеневими інфільтратами, септичним шоком, злоякісним новоутворенням або дихальною недостатністю

Лікарняна пневмонія (ЛП): (емпірична терапія)

Етіологія вкрай різноманітна, залежно від клін. ситуації:

S. pneumoniae, SA, легіонели, коліформні бактерії, Р. aeruginosa, Stenotrophomonos sp., Acinetobacter sp.u, анаероби

Основна терапія ІміпЦ в/в 0,5 г кожн. б ч або Дори в/в 500 мг кожн. 8 год (1- або 4-год. інфузії) або Меро в/в 1 г кожн. 8 год) + (при підозрі на легіонели або тероризм) ФХ, що застосовуються при РІ (Лево або Мокси)]

Схеми дозування див. раніше

РЕЗЕРВ

При підозрі на Р. aeruginosa почати емпіричне лікування двома ЛЗ, що застосовуються при цьому збуднику, щоб підвищити ймовірність ефективності хоча б одного з них, напр.: (ІміпЦ або Цефеп або Піп-ТЗ) + (Ципро або Тобра).

Діагностика ЛП: лихоманка і легеневі інфільтрати часто не свідчать про пневмонію. Доцільне кількісне бактеріологічне дослідження.

При мікробній етіології: жодна емпірична схема не може бути універсальною для всіх ситуацій.

Наведені схеми ефективні відносно більшості штамів 5. pneumoniae; легіонел і більшості коліформних бактерій. Схеми не ефективні щодо MRS A, Stenotrophomonos sp. та інших збудників.

ЛП-ШВЛ – проф-ка: лрипідняти узголів'я ліжка – під кутом > 30".

Якомога раніше видалити назогастральний та ендотрахеальний зонди. По можливості – постійне відсмоктування секрету з трахеї (нижче голосової щілини). Полоскання порожнини рота хлоргексидином.

Асліраційна

пневмонія

Результати трансторакального пунктату: анаероби, грам(+) коки, види групи 5. тіііегі, КІ. pneumoniae

Піп-ТЗ в/в 3,375 г кожних 6 год або інфузії 3,375 г кожних 8 год

РЕЗЕРВ

Цефтрі в/в 1 г 1 р/добу + метро в/в 500 мг кожн.

6 год або 1 г кожних 12 год

Приєднання Клари прискорює розрішення ЛП-ШВЛ. Мокси в/в або вн. 400 мг 1 р/добу – альтернативна схема.

Клінд при прийманні вн. в дозі 300 мг 3 р/добу також ефективний при інфекції, зумовленій анаеробними бактеріями в ротовій порожнині або стрептококами

Пневмонія у ВІЛ- інфікованих (ВІЛ+)

Найчастіше Pneumocystis carinii (Р. jіroved і); также М. tub., гриби, саркома Капоші та лімфома.

NB: у пацієнтів зі СНІДом може розвинутися пневмонія, викликана DRSP або іншими патогенами S. pneumoniae,

Н. influenzae, аеробні грам(-) палички (в т.ч. Р. aeruginosa), ле- гіонели (рідко), М. tub.

Починати з преднізону + ТМП-СМК (триметоприм- сульфаметоксазол) в/в:

  • 15 мг/кг (по ТМП) на добу, розд, на дози, що вводяться через кожних 8 год, або вн.: по 2 таб. кожн. 8 год,
  • 21 день.

Цефтрі в/в 1 г 1 р/добу (після 65 років – в/в 1 г 1 р/добу) + Азитро. Альтернативні ЛЗ: Лево або Мокси в/в

РЕЗЕРВ

Варіанти лік-ня при виявленні грам(-) паличок у мокротинні: лЦеф 3, АТ- ПГ, Тикар-КЛ, Піп-ТЗ, іміпЦ або Меро. ФХ: Лево вн. або в/в 750 мг 1 р/добу;

Мокси вн. або в/в 400 мг 1 р/добу. У США Гати немає, позаяк він викликає гіпо- та гіперглікемічні реакції

NB: Стійкість пневмоцист до ТМП-СМК зустрічається, але рідко.

Діагностика (харкотиння, змив із бронхів): цитологічне дослідження або аналіз за допомогою моноклональних антитіл або ПЛР. Вивчається ефективність методу визначення рівня р-глюкану в сироватці крові Починати лікування при ПЦП (р02 < 70 мм рт. ст.) з призначення преднізолону в/в (не чекаючи погіршення стану пацієнта): 40 мг 2 р/добу χ 5 дн., потім 40 мг 1 р/добу ж 5 дн., потім 20 мг 1 р/добу χ 11 дн. При негативних результатах спостереження ПЦП – диференційна діагностика: бактеріальної пневмонії, ТБ, кокцидіомікозу, гістоплазмозу, криптококозу, саркоми Капоші і лімфоми.

Пентамідин неактивний щодо бактеріальних патогенів

Таблиця 1.14.

Основні антимікробні засоби, які використовують у лікуванні дорослих, хворих на НП клінічно вагомих мікроорганізмів (ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. ф. Г. Яновського НАМИ України")

Препарат

Шлях введення

Доза та кратність введення

Природні пеніциліни

Бензилпеніцилін

В/в, в/м

1000 000-3 000 000 ОД з інтервалом 4 год

Амінопеніциліни

Ампіцилін

В/в, в/м

0,5-1 г з інтервалом 6 гад

Амоксицилін

Всередину

0,5-1г з інтервалом 8 гад

Амоксицилін/ клавула- нова кислота

В/в,

всередину

1,2 г з інтервалом 6-8 год 1 г з інтервалом 12 год

Ампіцилін/сульбактам

В/в, в/м

1,5-3 г з інтервалом 6-8 год

Пеніциліни, стійкі до дії пеніциліназ

Оксацилін

В/в, в/м, всередину

2 г з інтервалом 4-6 год

Цефалоспорини 1 покоління

Цефазолін

В/в, в/м

1-2 г з інтервалом 8-12 год

Цефалоспорини іі покоління

Цефуроксиму аксетил

Всередину

0,5 г з інтервалом 12 год

Цефалоспорини III покоління

Цефоперазон

В/в, в/м

1-2 г з інтервалом 8-12 год

Цефотаксим

В/в, в/м

1-2 г з інтервалом 8-12 год

Цефтріаксон

В/в, в/м

1-2 г з інтервалом 24 гад

Цефтазидим

В/в, в/м

2 г з інтервалом 8 гад

Цефалоспорини IV покоління

Цефепім

В/в

2 г з інтервалом 12 год

Карбапенеми

Меропенем

В/в, в/м

1 г з інтервалом 8 год

Препарат

Шлях введення

Доза та кратність введення

Іміпенем/циластатин

В/в

0,5-1 г з інтервалом 6-8 год

Ертапенем

В/в, в/м

1 г з інтервалом 24 год

Доріпенем

В/в

0,5 г з інтервалом 8 год

Монобактами

Азтреонам

В/в, в/м

2 г з інтервалом 8 год

Аміноглікозиди

Гентаміцин

В/в

3-5 мг/кг з інтервалом 24 год

Тобраміцин

В/в

5 мг/кг з інтервалом 24 год

Нетилміцин

В/в

4-6 мг/кг з інтервалом 24 год

Амікацин

В/в

15 мг/кг з інтервалом 24 год

Манроліди

Азитроміцин

В/в,

всередину,

всередину

0,5 г з інтервалом 24 год 0,5 г з інтервалом 24 год, 3 дні 2,0 г одноразово

Кларитроміцин

Всередину, в/в

0,5 г з інтервалом 12 год

Спіраміцин

В/в, всередину

1 500 000-3 000 000 МО з інтервалом 8-12 год

Джозаміцин

Всередину

0,5 г з інтервалом 12 год

Еритроміцин

В/в, всередину

0,5 г з інтервалом 6 год

Фторхінолони II покоління

Ципрофлоксацин

в/в,

всередину

0,4 г з інтервалом 12 год; 0,5 г з інтервалом 12 год

Офлоксацин

В/в, всередину

0,4 г з інтервалом 12 год

Фторхінолони III покоління

Левофлоксацин

В/в, всередину

0,5 г з інтервалом 12-24 год

Фторхінолони IV покоління

Моксифлоксацин

В/в, всередину

0,4 г з інтервалом 24 год

Геміфлоксацин

Всередину

0,320 г з інтервалом 24 год

Гатифлоксацин

Всередину

0,4 г з інтервалом 24 год

Препарати різних груп

Ванкоміцин

В/в

1 г з інтервалом 12 год

Рифампіцин

В/в,

Всередину

0,5 г з інтервалом 12 год; 0,6-0,9 г з інтервалом 24 год

Лінезолід

В/в, всередину

0,6 г з інтервалом 12 год

Кліндаміцин

В/в, в/м, всередину

0,45-0,6 г з інтервалом 6-8 год

Негоспітальна пневмонія (НП), або позалікарняна, у раніше здорових дорослих осіб. Дорослих пацієнтів з НП поділяють на чотири групи (таблиці НДІ пульмонології №1.15-1.161-4 групи).

До І групи (табл. № 1.15) відносять хворих на НП з легким перебігом, які не потребують госпіталізації, без супутньої патологи, і тих, хто не приймав упродовж останніх 3 міс антибактеріальних препаратів. У хворих на НП і групи (найчастіше збудниками НП у таких пацієнтів є 5. pneumoniae, М. pneumoniae, С. pneumoniae, Н. influenzae (як правило, у курців) та респіраторні віруси) рекомендують ентеральний прийом у вигляді монотерапп амоксициліну або макроліду (азитроміцин, кларитроміцин, спіраміцин). За неможливості прийому хворим препарату вибору призначають альтернативний препарат – респіраторний фторхінолон III–IV покоління. У випадку неефективності амоксициліну через 48-72 год лікування як альтернативний препарат призначають макролід або доксициклін. Це зумовлено їх високою активністю щодо атипових збудників, які можуть бути найбільш ймовірною при- чиною невдалого лікування амоксициліном. У випадку неефективності стартової антибіотикотерапії макролідом альтернативним препаратом може бути амоксицилін або ж фторхінолон III–IV покоління. Можливою причиною неефективності лікування макролідом може бути наявність резистентних до цієї групи антибіотиків штамів пневмокока або наявність грамнегативних збудників, на які, як правило, макроліди не діють.

До II групи (табл. 1.15) відносять хворих на НП з легким перебігом, які не потребують госпіталізації, з наявністю супутньої патології (ХОЗЛ, ниркова та серцева недостатність, цереброваскулярне захворювання, пухлина, цукровий діабет, хронічне захворювання печінки різної етіології, психіч-

Таблиця 1.15

Антибактеріальна терапія хворих на НП в амбулаторних умовах (ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського НАМИ України")

Група хворих

Можливий

збудник

Препарат вибору

Альтернативний препарат

I група

(НП легкого перебігу в осіб без супутньої патології і тих, хто не приймав за останні 3 міс антибактеріальні препарати)

S. pneumoniae, М. pneumoniae, С. pneumoniae, Н. influenzae, респіраторні віруси

Пероральний

прийом:

амоксицилін

або

макролід*

Пероральний прийом:

  • 1. Макролід або доксициклін, або фторхінолон III–IV покоління за неефективності амінопеніциліну
  • 2. Амінопеніцилін або фторхінолон III-IV покоління за неефективності макроліду

II група

(НП легкого перебігу у осіб із супутньою патологією і/або тих, хто приймав за останні 3 міс антибактеріальні препарати)

S. pneumoniae, Н. influenzae,

М. pneumoniae, С. pneumoniae, S. aureus,

М. catarrhalis, родина Enterobacteriaceae, респіраторні віруси

Пероральний прийом: амоксицилін/ клавуланова кислота або цефуроксиму аксетил

Пероральний прийом: додати до β-лактаму макролід або монотерапія фторхінолоном III–IV покоління

Примітка: 'Макроліди є препаратами вибору при підозрі на атипову етіологію захворювання (С. pneumoniae, М. pneumoniae). Слід надавати перевагу найбільш дослідженим при НП макролідам із покращеними фармакокінетичними властивостями (азитроміцин, кларитроміцин) або сприятливим профілем безпеки та мінімальною частотою лікарських взаємодій (азитроміцин, кларитроміцин або джозаміцин, спіраміцин).

ній розлад, алкоголізм) та/ або тих, хто приймав упродовж останніх 3 міс антибіотикотерапію. Збудниками НП у цих хворих € S. pneumoniae (в тому числі антибіотикорезистентні штами), Н. influenzae, S. aureus, респіраторні віруси. Існує можливість наявності грамнегативної інфекції родини Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.), особливо у людей похилого віку. Існує ризик анаеробної інфекції за наявності НП в осіб з несанованою порожниною рота, у хворих з наявністю неврологічних захворювань та/або порушеннями акту ковтання.

У хворих II групи як засіб вибору рекомендують ентеральний прийом захищеного амінопеніциліну (амоксицилін/клавуланова кислота) або цефалоспорину II покоління (цефуроксиму аксетил), оскільки збільшується ймовірність етіологічної ролі грамнегативних мікроорганізмів (у тому числі тих, резистентних до антибіотиків). Альтернативною терапією може бути застосування фторхінолону III–IV покоління. За неможливості перорального прийому препарату призначають парентеральний антибіотик – цефалоспорин III покоління (цефтріаксон в/м). Відсутність ефекту від лікування у таких хворих може свідчити про атипову етіологію НП. Тому на другому етапі антибіотикотерапії додають макролід до β-лактаму або призначають монотерапію фторхінолоном III–IV покоління. Оцінка ефективності антибактеріальної терапії препаратом першого ряду проводиться через 48-72 год від початку лікування.

До III групи (табл. 1.16) відносять хворих на НП з середньотяжким перебігом, які потребують госпіталізації у терапевтичне (пульмонологічне) відділення за медичними (наявність несприятливих прогностичних факторів) показаннями. Хворим III групи (етіологічними чинниками НП у таких пацієнтів виступають S. pneumoniae, Н. influenzae, атипові збудники, грам- негативні ентеробактерії, респіраторні віруси, "змішана” інфекція) призначають комбіновану антибіотикотерапію захищеного амінопеніциліну (амоксицилін/клавуланова кислота, ампіцилін/сульбактам – парентерально) або цефалоспорину III покоління (цефотаксим, цефтріаксон – парентерально) у поєднані з макролідом (введеним переважно ентеральним шляхом). За відсутності ефекту від лікування підозрюють наявність грам- позитивних мультирезистентних мікроорганізмів або грамнегативних ентеробактерій, які продукують β-лактамази розширеного спектру дії. Це потребує використання на другому етапі антибіотикотерапії фторхінолонів III–IV покоління або ж поєднання карбапенему (ертапенем) чи цефалоспорину V покоління (цефтаролін) із макролідом (ентерально).

До IV групи (табл. 1.16) відносять хворих на НП з тяжким перебігом, які потребують госпіталізації у ВРІТ. Спектр збудників НП у таких хворих включає S. pneumoniae, Legionella spp., Н. influenzae, грамнегативні ентеробактерії, Pseudomonas spp., S. aureus та M. pneumoniae.

Для лікування хворих IV групи без факторів ризику інфікування Р. aeruginosa, рекомендують внутрішньовенно вводити захищений амінопеніцилін (амоксицилін/клавуланова кислота, ампіцилін/сульбактам) або цефалоспорин (цефотаксим, цефтріаксон, цефтаролін), або карбапенем (ертапенем – не діє на Р. aeruginosa!) у поєднанні з макролідом. В якості альтернативної терапії пропонують комбінацію фторхінолону III–IV поко ління з β-лактамом.

Таблиця 1.16.

Антибактеріальна терапія хворих на НП в умовах стаціонару ЩУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського НАМИ України")

Група хворих

Можливий

збудник

Препарат вибору

Альтернативний препарат

III група (госпіталізовані у терапевтичне відділення з середньо-тяжким перебігом НП)

S. pneumoniae, Н. influenzae, атипові збудники, грам- негативні ентеробактерії, респіраторні віруси

Парентеральне застосування (в/м, в/в): амінопеніцилін (переважно захищений) + макролід (per os) або цефалоспорин III покоління + макролід (per os)

Пероральний прийом:

  • 1. Макролід або доксициклін, або фторхінолон III–IV покоління за неефективності амінопеніциліну
  • 2. Амінопеніцилін або фторхінолон III–IV покоління за неефективності макроліду

IV група (госпіталізовані у ВІТ 3 тяжким перебігом НП)

S. pneumoniae, Legionella spp., Н. influenzae,

S. aureus,

M. pneumoniae, грамнегативні ентеробактерії,

Pseudomonas spp.,

полімікробні

асоціації

Внутрішньовенне застосування: захищений амінопеніцилін + макролід або цефалоспорин III покоління + макролід, або ертапенем + макропід

Внутрішньовенне застосування: фторхінолон III–IV покоління + β-лактам

При підозрі на Р. aeruginosa внутрішньовенне застосування: цефалоспорин III–IV покоління (активний щодо синьогнійної палички) + аміноглікозид або ципрофлоксацин (левофлоксацин)

Внутрішньовенне застосування:

(іміпенем, меропенем, доріпенем) + аміноглікозид або ципрофлоксацин (левофлоксацин)

Для лікування хворих IV групи з наявністю факторів ризику інфікування Р. aeruginosa необхідно призначати внутрішньовенно: антипсевдомонадний цефалоспорин III–IV покоління (цефтазидим, цефоперазон/сульбактам, цефепім) у поєднанні з аміноглікозидом ІІ-ІІІ покоління чи ципрофлоксацином (левофлоксацином). Як альтернативну терапію при такому важкому перебігу НП рекомендовано карбапенем (іміпенем або меропенем, або доріпенем) у поєднанні з аміноглікозидом ІІ-ІІІ покоління або ципрофлоксацином (левофлоксацином). При легіонельозній пневмонії ефективною є комбінація макроліду з рифампіцином, а альтернативна терапія проводиться фторхінолоном III- IV покоління.

Тривалість лікування залежить від важкості перебігу та етіологічної картини захворювання: у хворих з легким та середньотяжким перебігом НП антибактеріальна терапія може бути завершена на 3-5 добу після нормалізації температури тіла. Загальна тривалість АВТ, як правило, 7 днів (легкий перебіг), 7-10 днів (середньоважкий перебіг). У хворих з тяжким перебігом НП невстановленої етіології тривалість антибіотикотерапії – 10 днів.

У разі отримання клінічніко-лабораторних або епідеміологічних даних, які свідчать про мікоплазмену або хламідійну етіологію захворювання, тривалість антибактеріальної терапії становить 10-14 днів. При стафілококовій етіології або при виявленні грамнегативних ентеробактерій чи синьогнійної палички рекомендують проведення АВТ – 14 і більше днів, а за наявності легіонельозної етіології захворювання – 7-14 днів.

Найбільш типові помилки при лікуванні антибактеріальними засобами негоспітальної пневмонії наведені у таблиці (табл. 1.17).

Пневмонія у дітей. Викликається великим числом мікроорганізмів порівняно з дорослими.

Пневмонія у новонароджених, як правило, пов'язана з інфікуванням з родових шляхів. Збудниками є стрептококи групи В, кишкова паличка, паличка Фрідпендера (Klebsiella pneumoniae). Звичайно призначається комбінація пеніцилінів з аміноглікозидами. У США пневмонії у дітей до 3 місяців життя найчастіше викликаються Chlamidia trachomatis, препаратами вибору в цьому випадку є макроліди.

При стафілококовій пневмонії або підозрі на неї використовуються пеніциліни II покоління, цефалоспорини (антистафілококові), ванкоміцин.

Внутрішньолікарняні (нозокоміальні) пневмонії. Це пневмонії, що розвинулися в результаті внутрішньолікарняного інфікування – після бронхоскопії, післяопераційні, у відділеннях інтенсивної терапії тощо.

Відповідно до регламентуючих наказів МОЗ України найбільш виправданим підходом до емпіричної антибіотикотерапії хворих на госпітальну пневмонію (ГП) є лікування в залежності від термінів виникнення пневмонії (“рання", "пізня") та наявності модифікуючих факторів ризику інфікування полірезистентними штамами мікроорганізмів. Рання ГП – виникає протягом перших 5 днів з моменту госпіталізації і зумовлена збудниками, які були у хворого ще до надходження до стаціонару. Пізня ГП – розвивається не раніше б дня госпіталізації і спричинена власне госпітальною мікрофлорою з більш високим ризиком наявності високовірулентних і полірезистентних збудників

Таблиця 1.17.

Найпоширеніші помилки антибактеріальної терапії хворих на НП (ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського НАМИ України")

Призначення

Коментар

Щодо вибору препарату (легкий або середньотяжкий перебіг НП)

Гентаміцин

Відсутність активності щодо пневмокока, "атипових" збудників

Ампіцилін per os

Низька біодоступність препарату (40 %) порівняно з амоксициліном (75-90 %)

Цефазолін

Низька антипневмококова активність, відсутність клінічно значущої активності щодо Н. influenzae

Ципрофлоксацин

Низька активність щодо S. pneumoniae та М. pneumoniae

Респіраторні

фторхінолони

Недоцільно використовувати як препарати вибору за відсутності факторів ризику терапевтичної невдачі (супутні захворювання, попередній прийом антибактеріальних засобів)

Щодо вибору препарату (тяжкий перебіг НП)

β-лактами в монотерапії

Не перекривають весь спектр потенційних збудників, наприклад, L pneumophila, М. pneumoniae

Карбапенеми (іміпенем, меропенем, доріпенем)

Застосування як стартової терапії економічно невиправдане, можуть застосовуватися лише при аспірації та НП, що викликана Р. aeruginosa (крім ертапенему)

Антисиньогнійні цефалоспорини III покоління (цефтазидим, цефоперазон)

Поступаються активністю щодо 5. pneumoniae цефотаксиму і Цефтріаксону; використовувати слід тільки при підозрі на НП, що викликана Р. aeruginosa

Щодо вибору препарату (тяжкий перебіг НП)

Відмова від ступеневої терапії

Ступенева терапія дозволяє суттєво скоротити витрати на лікування, не погіршує прогнозу. У більшості випадків перехід на пероральне введення антибіотиків можливий на 2-3 день терапії

Внутрішньом'язове введення антибіотика при тяжкому перебігу НП

Недоцільне у зв'язку з можливим зниженням швидкості та ступеня абсорбції препарату в системний кровообіг

Щодо терміну початку терапії

Пізній початок антибактеріальної терапії

Затримка введення першої дози антибіотика на 4 год і більше зумовлює значне підвищення ризику несприятливих результатів лікування хворих

Щодо тривалості терапії

Часта зміна антибіотика

Показання для заміни антибіотика:

> клінічна неефективність антибіотика, про яку можна судити через 48-72 год терапії;

> виникнення серйозних небажаних явищ, що потребують відміни антибіотика;

> висока потенційна токсичність антибіотика, що обмежує його тривале використання

Продовження антибактеріальної терапії до повного зникнення всіх клініко-лабораторних проявів НП

Головним критерієм відміни антибіотика є зворотний розвиток клінічних симптомів НП:

> нормалізація температури тіла;

> зменшення кашлю;

> зменшення об'єму та/або покращення характеру мокротиння та ін.

> збереження окремих лабораторних і/або рентгенологічних змін не є абсолютним показанням до подовження антибіотикотерапії

У хворих на на "ранню" нозокоміальну пневмонію без факторів ризику наявності полірезистентних штамів збудників найбільш ймовірними збудниками захворювання можуть бути S. pneumoniae, Н. influenzae, S. aureus (MSSA), грамнегативні бактерії кишкової групи зі звичайною чутливістю до антибіотиків: £ coli, К. pneumoniae, Enterobacterspp. Proteus spp., S. marcescens. Для лікування цих хворих використовують: цефтріаксон або фторхінолон III–IV покоління, або ампіцилін/сульбактам, або меропенем.

У хворих на "ранню'ТП з факторами ризику наявності полірезистентних штамів збудників та "пізню" ГП найбільш ймовірними збудниками захворювання можуть бути грамнегативні бактерії (Р. aeruginosa, К.рпеитопіае (продуценти бета-лактамаз розширеного спектру) Acinetobacter spp., L. pneumophila) або грампозитивні коки резистентні до метициллину – S.aureus (MRSA). Для лікування цих хворих використовують: цефалоспорин з антисиньогнійною активністю (цефепім, цефтазидим) або карбапенем (іміпенем, меропенем), або захищений b-лактам (піперацилін/тазобактам) у поєднанні з фторхінолоном із антисиньогнійною активністю або аміноглікозидом (амікацин, гентаміцин, тобраміцин), а також із лінезолідом або ванкоміцином (за наявності факторів ризику MRSA чи високої частоти нозокоміальних інфекцій у даному стаціонарі).

Традиційна тривалість антибіотикотерапії хворих на ГП складає, як правило, 14-21 день.

Пневмонія на фоні нейтропенії, імунної недостатності. У цю групу також прийнято відносити пневмонії в онкологічних хворих (див. табл. 1.13) (зокрема, у тих, хто не одержує променевої та хіміотерапії).

У хворих цієї групи до звичних збудників пневмоній приєднуються віруси (цитомегаловірус, герпесвіруси), атипові мікобактерії, грибки (Candida, Aspergilus, Cryptococcus), найпростіші (Pneumocystis carinii).

Цим хворим особливо необхідне встановлення етіологічного агента. До його визначення починають лікування цефалоспоринами (при нейтропенії – напівсинтетичними пеніцилінами, краще – тикарциліном) у поєднанні з напівсинтетичними аміноглікозидами (амікацин, нетилміцин).

Аспіраційні пневмонії. Викликаються грамнегативною флорою, переважно анаеробами – Peptostreptococcus, Prevotella melaninogenica (Bacteroides melaninogenicus) i Fusobacterium nucleatum. Оскільки етіологічна діагностика анаеробів вельми важка, лікування проводиться, як правило, емпірично (див. табл. 1.13).

Рекомендується починати лікування з пеніцилінів і цефалоспоринів у поєднанні з метронідазолом внутрішньовенно. При недостатній ефективності бензилпеніцилін замінюють кліндаміцином (лінкоміцином). Аспіраційні пневмонії нерідко ускладнюються абсцесами легенів.

 
<<   ЗМІСТ   >>